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天水市城镇企业职工大额医疗保险办法

来源: 时间:2018-09-29 18:15:31

天水市城镇企业职工大额医疗保险办法

天政发[2004]121号天水市城镇企业职工大额医疗保险办法第一条 为完善我市城镇职工医疗保障体系,解决城镇企业职工基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费,化解疾病风险,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》和《天水市城镇职工基本医疗保险实施方案》等文件精神,结合本市实际,制定本办法。第二条 凡参加本市城镇职工基本医疗保险的企业和职工(含不享受公务员医疗补助的自收自支事业单位和个人),提倡同时参加大额医疗保险。第三条 本办法所称大额医疗费保险,是一种为解决参保企业职工因病住院所发生医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上部分,而建立的社会保险和商业保险相结合的补充医疗保险制度。第四条 大额医疗保险采用企业和职工共同缴费,地税部门代征,医疗保险经办机构统筹和投保,商业保险公司赔付,职工个人(以下简称参保人员)受益的模式运作。市医疗保险经办机构作为企业职工大额医疗保险费的筹集人和投保人,应选择一家信誉度较高的商业保险公司为参保人员统一投保。第五条 大额医疗保险所涉及的医疗机构的管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施及就医管理办法等,按照天水市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行。第六条 大额医疗保险费的标准本着“以支定收、略有结余”的原则,按每人每年度60元筹集,其中个人(含退休人员)缴30元,所在单位补助30元。个人不缴费的,所在单位不补助。企业参保人员每年度发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,可享受大额医疗保险,其最高保额为18万元。第七条 大额医疗保险费以企业为单位核算和收缴。参保企业应当在市医疗保险经办机构核定的本单位职工大额医疗保险费基数后的10日内,将代扣的大额医疗保险费一次性缴到地税部门,地税部门及时将缴纳的保费划转到市医疗保险经办机构开设的临时帐户,再由市医疗保险经办机构以投保人名义将保费及时划转到商业保险公司。第八条 企业参保人员每年度发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,可享受大额医疗保险。其赔付比例:参保人员住院医疗费累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分,由商业保险公司赔付90%,职工个人负担10%。最高限额为每人每保险年度18万元。第九条 大额医疗保险费用的赔付程序与基本医疗保险的程序相同。第十条 新参加基本医疗保险的人员,由医疗保险经办机构在其参保当月为其办理大额医疗保险投保手续,从其参保下月起享受大额医疗保险。第十一条 参保人员在本统筹范围内调动的,大额医疗保险关系可随同转移,保险继续有效;调出本统筹范围内,缴纳的大额医疗保险费不予退回,大额医疗保险终止。第十二条 市医疗保险经办机构,必须就保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法等具体事宜与商业保险公司签订协议,并严格执行。第十三条 市医疗保险经办机构可根据基本医疗保险政策变化和大额医疗保险的运行情况,与商业保险公司共同协商,对本办法确定的保险费率、赔付标准和最高赔付限额等适时提出调整意见,报经市人民政府批准后执行。第十四条 大额医疗保险实行单险种管理。商业保险公司应按照“互惠互利”的经营原则,加强对大额医疗保险费的管理,严格执行有关财务管理规定,对该险种业务单独核算,单独管理, 提高服务质量,按规定及时赔付被保险人的医疗费用。第十五条 商业保险公司、市医疗保险经办机构之间发生有关大额医疗保险争议时,原则上以基本医疗保险的相关规定为依据,由双方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院提出诉讼。第十六条 本办法自2004年10月1日起施行。